Formulare Ersttermin

Anmeldebogen zur Behandlung
Bitte drucken Sie dieses Formular aus und füllen Sie es möglichst vollständig aus. Bringen Sie es bitte zusammen mit dem Einverständnis zur Behandlung, unterschrieben von allen Sorgeberechtigten, zum ersten Termin in meiner Praxis mit.
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Einverständniserklärung zur Behandlung
Einverständniserklärung zur kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik und Behandlung in der Praxis Kinder- & Jugendpsychiaterin Andrea Gonsior
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Einverständniserklärung zur Datenverarbeitung
Einverständniserklärung zur Datenverarbeitung und Schweigepflichtentbindung
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Einwilligung und Entbindung von der Schweigepflicht für die Abrechnung
Einwilligung und Entbindung von der Schweigepflicht für die Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen nach GOÄ /GOP
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Privatpatienten Information
Informationen zur Abrechnung für privatversicherte Patientinnen und Patienten sowie Beihilfeberechtigt
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Sonstige Formulare

Datenschutz Patienteninformation
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Einverständniserklärung zur Schweigepflichtentbindung
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Einverständniserklärung zur Durchführung einer Videosprechstunde
Bitte reichen Sie das ausgefüllte und von allen Sorgeberechtigten unterschriebene Formular mind. 48Std. vor dem ersten Termin zur Videosprechstunde im Original ein. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist dies per Mail nicht zulässig.
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Einverständniserklärung zur medikamentösen Behandlung
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Auftrag für Selbstzahlerleistungen
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